שם משתתף/ת 1 (שם פרטי+שם משפחה)
*
שם משתתף/ת 2 (אם יש)
דוא"ל שישמש אותי/נו לקבלת קישור לשמיעת ההרצאה
*
טלפון:
*
אני מעוניין/ת לרכוש את 3 ההרצאות הבאות בעלות של 75 ש"ח
אני מעוניין/ת להירשם להרצאה בודדת בעלות של 30 ש"ח
פרטי אשראי לחיוב
מס' כרטיס אשראי:
תוקף:
3 ספרות בגב הכרטיס:
ת"ז של בעל הכרטיס:
אנא חיזרו אליי לחיוב טלפוני
אני מנוי על סדרת תגליות מן העבר תש"פ ועומדת לזכותי יתרה לניצול