שם המשתתף/ת המשלם (שם פרטי+שם משפחה)
*
טלפון נייד:
*
דואר אלקטרוני
*
אני מעוניין/ת להירשם לסמסטר ב' (12 הרצאות) בעלות 300 ש"ח (מתוכם ייתרמו 120 ₪)
אני מעוניין להירשם להרצאה בודדת בעלות של 30 ש"ח
מועד ההרצאה הבודדת:
מועדים נוספים:
פרטי אשראי לחיוב (אנו מכבדים ויזה, ישראכרט/מאסטרכרד או אמריקן אקספרס):
מס' כרטיס אשראי:
תוקף:
3 ספרות בגב הכרטיס:
ת"ז של בעל הכרטיס:
חיוב טלפוני - יש ליצור קשר עם משרדנו בטלפון 08-6611330
הערות: